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Incription à l'atelier T1495 - ANNULÉ

Nom du stagiaire *
Prénom *
Sexe * Masculin    Féminin
Date de naissance *
Adresse *
Code postal *
Commune *
Téléphone * (N'hésitez pas à indiquer ici tous les numéros de téléphone utiles: maison, bureau, GSM maman, papa, perso, etc.)
Email personnel
Email des parents Pour les stagiaires mineurs d'âge, c'est-à-dire âgés de moins de 18 ans à la date de l'inscription, indiquez ici l'adresse email du ou des parent(s) responsable(s).

ATTENTION: si vous ne renseignez aucun email, nous ne serons pas en mesure de vous répondre!
Si votre employeur, ou quelque organisme que ce soit, peut participer, en tout ou en partie, au règlement du montant dû pour cette inscription, merci de bien vouloir nous le signaler ici en n'omettant aucun détail utile.

Pour les écoliers et étudiants
Etablissement scolaire fréquenté (année scolaire 2017-2018) C'est-à-dire l'année scolaire qui commencera le 1er septembre 2017 pour s'achever le 30 juin 2018.

Nom de l'école
Adresse
Code postal
Commune
Année d'études
Option/section

Si vous êtes membre de la communauté universitaire (ULG / CHU)
Veuillez indiquer ci-après:

Nom
Prénom
Service
Adresse interne
Téléphone
E-Mail

Si vous bénéficiez d'une aide sociale
Merci de bien vouloir joindre à ce formulaire d'inscription une attestation délivrée par votre Centre Public d'Aide Sociale.

Nom
Prénom
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Code postal
Commune
Téléphone

CPAS:

Adresse
Code postal
Commune
Téléphone
Personne de contact

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A renvoyer à:
THEATRE UNIVERSITAIRE ROYAL de LIEGE
Bâtiment A 4
Quai Roosevelt, 1b, 4000 LIEGE
Fax: 04/366 56 72
E-mail: turlg@ulg.ac.be