fr    en

Incription à l'atelier

Nom du stagiaire *
Prénom *
Sexe * Masculin    Féminin
Date de naissance *
Adresse *
Code postal *
Commune *
Téléphone * (N'hésitez pas à indiquer ici tous les numéros de téléphone utiles: maison, bureau, GSM maman, papa, perso, etc.)
Email personnel
Email des parents Pour les stagiaires mineurs d'âge, c'est-à-dire âgés de moins de 18 ans à la date de l'inscription, indiquez ici l'adresse email du ou des parent(s) responsable(s).

ATTENTION: si vous ne renseignez aucun email, nous ne serons pas en mesure de vous répondre!

Pour les écoliers et étudiants
Etablissement scolaire fréquenté (année scolaire 2012-2013) C'est-à-dire l'année scolaire qui commencera le 1er septembre 2012 pour s'achever le 30 juin 2013.

Nom de l'école
Adresse
Code postal
Commune
Année d'études
Option/section

Si vous êtes membre de la communauté universitaire (ULG / CHU)
Veuillez indiquer ci-après:

Nom
Prénom
Service
Adresse interne
Téléphone
E-Mail

Si vous bénéficiez d'une aide sociale
Merci de bien vouloir joindre à ce formulaire d'inscription une attestation délivrée par votre Centre Public d'Aide Sociale.

Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Commune
Téléphone

CPAS:

Adresse
Code postal
Commune
Téléphone
Personne de contact
Code de validation *

Visual CAPTCHA

A renvoyer à:
THEATRE UNIVERSITAIRE ROYAL de LIEGE
Bâtiment A 4
Quai Roosevelt, 1b, 4000 LIEGE
Fax: 04/366 56 72
E-mail: turlg@ulg.ac.be

 
Haut de page